Le territoire de la CPTS du Pays de Saverne voit sa population devenir vieillissante, d’après le diagnostic réalisé : 10,3 % des habitants sont âgés de 75 ans et plus, une proportion en constante augmentation.
Les personnes âgées du territoire peuvent cumuler les vulnérabilités :
- isolement (près de 47 % des plus de 80 ans),
- pathologies chroniques (28,6 % en ALD), ainsi qu’un risque accru de polymédication (18 % des 65 ans et plus).
Ces fragilités se traduisent par des besoins spécifiques en matière de coordination des soins, notamment lors des transitions entre l’hôpital et le domicile.
C’est précisément au moment des sorties d’hospitalisation que des limites dans la coordination sont observées. Les professionnels de ville se retrouvent souvent confrontés à un manque d’anticipation des besoins en soins ou en aides à domicile, à une transmission incomplète des informations médicales, ou à des délais dans la mobilisation des intervenants. Ces difficultés compromettent la continuité de la prise en charge, exposent les patients à des risques de réhospitalisations évitables, et génèrent un sentiment d’impuissance chez les acteurs de premier recours.
Objectifs
La CPTS pays de Saverne a pour objectifs de :
- Collaborer avec le département pour accompagner le maintien à domicile
- Favoriser le lien ville hôpital
Déroulement
Pour cela, l’association va œuvrer pour :
- Créer un guide de bonnes pratiques » en sortie d’hospitalisation
- Présenter le DAC (dispositif d’appui à la coordination) et le SARA
- Soutenir les aidants en communiquant sur les offres présentes sur le territoire
- Diffuser la fiche de liaison : ville hôpital
Un groupe de travail a été créé pour mener à bien ces différentes actions.
